Name und Anschrift Ihres Schornsteinfegermeisters

Anschrift des Eigentümers der Anlage

Ausfertigung des Protokolls für den Betreiber der Anlage oder für den Eigentümer

Zusätzliche Angaben,
z.B. Kundenummer

Anschrift des Anlagenbetreibers

Zusätzliche Angaben, nur bei Bedarf, z.B. in Mehrfamilienhäusern

Bei mehreren Feuerstätten erfolgen hier die jeweiligen Eintragungen zur entsprechende Feuerstätte

Kürzel für die Betriebsart der Feuerstätte,
Erläuterungen siehe Protokoll, linker Rand

Kürzel für die Bezeichnung des Aufstellraumes der Feuerstätte,
Erläuterungen siehe Protokoll, linker Rand

Jede Feuerstätte benötigt für die Verbrennung Luft.
Nur wenn der Feuerstätte ausreichend Luft zuströmt, werden auch die Abgase sicher ins Freie geführt.
Zur Sicherstellung der Verbrennungsluftversorgung können verschiedene Maßnahmen erforderlich sein.
Vorhandene Öffnungen in Fenstern und Türen, die der Heranführung der Luft dienen, dürfen nicht verändert werden.

Angabe, ob das Abgasrohr zwischen der Feuerstätte und dem Schornstein in einem sicheren baulichen Zustand ist.

Angabe ob die sichere Funktion einer etwaigen Abgasklappe bzw. einer Verriegelung gegeben ist.

Auskunft über die Beurteilung der Sichtkontrolle des Feuerraum/Wärmetauschers der Feuerstätte, soweit diese Bauteile einsehbar sind.

Das Flammenbild am Brenner der Feuerstätte kann Auskunft über die Qualität der Verbrennung und etwaiger Schäden am Brenner oder Wärmetauscher geben.

Auskunft über die sichere Abführung der Abgase über das Abgasrohr und den Schornstein ins Freie.
Kein Abgasaustritt an der Rückstromsicherung.

Auskunft über die sichere Abführung der Abgase über das Abgasrohr und den Schornstein ins Freie.
Kein Abgasaustritt in Brennerhöhe

Auskunft über die sichere Abführung der Abgase über das Abgasrohr und den Schornstein ins Freie.
Die Abgase ziehen einwandfrei ab.

Angabe des ermittelten Kohlenmonoxidgehaltes in den Abgasen.
Grenzert: CO-Gehalt < 1000ppm

Lassen Sie diesen Abschnitt durch die von Ihnen beauftragte Firma unterschreiben und senden dem Schornsteinfeger den Abschnitt zu.

Bestätigung, dass die festgestellten Mängel ordnungsgemäß beseitigt worden sind.

Die Überprüfung des Schornsteinfegers hat keine Beanstandung ergeben.
Die Anlage kann sicher betrieben werden.

Zusätzlicher Hinweis, dass bei nicht fristgerechter Beseitigung der vorhandenen Mängel die zuständige Ordnungsbehörde informiert wird.
Angaben und Hinweise zu Einzelheiten oder Besonderheiten.

Angabe, ob die Feuerstätte weiterhin betrieben werden darf oder nicht

Auflistung der festgestellten Mängel, unter Angabe des jeweiligen Buchstabens des Mangels mit Fristsetzung bis wann die Mängel abestellt sein müssen.

Auflistung etwaiger Mängel, unter Angabe des jeweiligen Buchstabens des Mangels.

Hinweis, dass der Grenzwert zwar noch nicht überschritten wird, aber eine Wartung der Anlage dringend empfohlen wird.
Feuerstätten mit Gebläse, Grenzwert: CO < 300 ppm
Feuerstätten ohne Geläse, Grenzwert: CO < 500 ppm

Bei Überschreitung des Grenzwertes darf die Feuerstätte erst wieder nach einer entsprechenden Instandsetzung betrieben werden.
Der Fachbetrieb muss dies auf dem unteren Abschnitt des Protokolls bestätigen.

Datum der Überprüfung der Anlage.

Bei Feuerstätten, die die Verbrennungsluft parallel zu den Abgasen zur Feuerstätte fördern, wird zusätzlich geprüft, ob Abgase in die Verbrennungsluft gelangt sind. Hierzu wird festgestellt, ob der Sauerstoffanteil in der Verbrennungsluft gegenüber der Raumluft vermindert ist.
Grenzwerte:
Feuerstätten und Abgasleitungen mit erhöhten Dichtheitsanforderungen O2 < 0,4%
Andere Feuerstätten O2 < 2,0%